ADHS-Patient muss Medikament selbst zahlen

Ärztliche Leitlinien für Krankenkassen „ohne Belang“

Krankenkassen müssen grundsätzlich nicht für Medikamente zahlen, wenn sie außerhalb deren Zulassung verordnet werden – selbst dann nicht, wenn die Behandlung den ärztlichen Leitlinien entspricht. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) am 30. Juni 2009 entschieden (Aktenzeichen: B 1 KR 5/09 R). Die Leitlinien sind wissenschaftlich begründete Entscheidungshilfen für die ärztliche Vorgehensweise bei speziellen Erkrankungen. Sie sind nicht bindend.

Im konkreten Fall hatte ein Erwachsener geklagt, der an der Aufmerksamkeits-Defizit-Störung (ADHS) leidet. Der Mann wurde erstmals im Alter von 19 Jahren mit einem Methylphenidat-haltigen Medikament behandelt. Dieser Wirkstoff ist in Deutschland allerdings nur für Kinder zugelassen. Die ärztlichen Leitlinien zur Behandlung von Erwachsenen mit ADHS sehen den Wirkstoff jedoch als „Mittel der ersten Wahl“.

Für den Anspruch an die Krankenversicherung sei dies jedoch ohne Belang, so die Richter. Grundsätzlich dürften Krankenkassen Arzneimittel nicht außerhalb ihrer Zulassung gewähren. Für Ausnahmen, den sogenannten „Off-Label-Use“, gibt es strenge Kriterien, unter anderem die erforderliche Aussicht auf einen Behandlungserfolg. Diese sei hier jedoch nicht gegeben. Damit bestätigten die BSG-Richter die Entscheidungen der Vorinstanzen.

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