4. Deutscher Medizinrechtstag der Stiftung Gesundheit
Defensivmedizin -  Verändert die Justiz die Handlungsmaximen der Ärzte?
26.-27. September 2003	

Die Kosten der Arzthaftung

Referent:	Dr. Johannes Bruns
Verband der Angestellten-Krankenkassen (VdAK)

Die Kosten der Arzthaftung lassen sich im Einzelfall relativ gut beziffern und sind in der Regel transparent. Es wird aber sehr viel schwieriger, wenn man versucht, dies auf eine Systemebene zu bringen. Ich werde versuchen, an dieser Stelle mit den spärlichen Quellen, die es dazu gibt und die wir als Krankenkassenärzte zur Verfügung haben, ein bisschen Licht ins Dunkel zu bringen.

Vorab noch zwei Bemerkungen zum Vortrag von Herrn Professor Schreiber: Zum einen kann ich mich natürlich der Frage nicht entziehen, ob die Krankenkassen bei der Regulierung der Haftpflicht eintreten sollen. Das wäre sicherlich in gewisser Weise das Ende des freiberuflichen Arztes, denn in einem solchen Fall würden wir natürlich verpflichtend sagen, dass Ärzte bei uns angestellt und auch weisungsgebunden sein müssen. Außerdem sind wir entsprechend der Haftungsansprüche natürlich auch diejenigen, die Ansprüche stellen – von daher wäre eine solche Verknüpfung etwas eigenartig.

Des weiteren bin ich selbst Chirurg und habe meine chirurgischen zwölf Jahre mehr oder weniger ohne Kerben überlebt, bevor ich das Ganze hinter mir gelassen habe. Es ist normalerweise nicht die Position der gesetzlichen Krankenversicherungen, eine Lanze für die Ärzte zu brechen, aber ich möchte dies aus meiner persönlichen Sicht dennoch tun: Ein Arzt wird konfrontiert mit dem Berufsrecht, dem Sozialrecht, dem Haftungsrecht, dem Strafrecht. Er muss sich in diesem Gewirr zurechtfinden, obwohl er in diesen Dingen nicht ausgebildet ist. Das schützt ihn auch ein Stück weit. Aber man merkt am Verhalten der Ärzte und insbesondere beim Sozialrecht, dass Ärzte dort immer mehr in die Verpflichtung genommen werden und daher anfangen, in eine defensive Haltung zu kommen.

Nun möchte ich mich aber meinem eigentlichen Thema widmen, den Kosten der Arzthaftung in Deutschland. Ich habe einmal ohne Anspruch auf Vollständigkeit zusammengeführt, was man hierunter alles verstehen könnte: Da sind zum einen Behandlungskosten, die vor und während des Fehlers stattgefunden haben, das Schmerzensgeld, bestimmte Verfahrenskosten, Rente, Arbeitsausfall, Krankenkasse oder vielmehr Krankengeld sowie die anschließenden Behandlungskosten, die in der Folge des Fehlers entstanden sind. Aus meiner Sicht, also der Sicht der Krankenkassen, ist aber nicht alles davon relevant, daher reduziere ich die Auswahl ein wenig: Was uns primär interessiert, sind natürlich die Behandlungskosten. Dazu kommen ein Stück weit die Verfahrenskosten, weil wir da natürlich über gesetzliche Maßgaben auch mit eingreifen, und natürlich das Thema Krankengeld und der Arbeitsausfall durch die Verlängerung der Krankheitszeit.

Sie als Juristen kennen sicherlich die Anbindung im Sozialrecht der SGB 5 § 66, die den Krankenkassen im Rahmen des Sozialrechts einen gewissen Spielraum gibt, etwas für ihre Versicherten zu tun – nämlich da, wo es um die Verfolgung von Schadensersatzansprüchen geht. Insbesondere bei Behandlungsfehlern können wir dort tätig werden, auch in Verbindung mit § 116 StBG, wo im Endeffekt auch die Schadenshaftung entsprechend geklärt wird. Der § 66 hat im Sozialrecht und auch in der Umsetzung des Sozialrechts sehr lange ein Waisendasein geführt. Das hat sich inzwischen geändert.

Vorweg stelle ich aber noch einmal die Frage, wer sich mit Behandlungsfehlern und mit Fällen von Behandlungsfehlern beschäftigt. Das sind natürlich die Schlichtungsstellen. Im Jahr 1999 sind dort etwa 9.800 Anträge gestellt worden. Gegenüber 1997 war das eine Steigerung von 10,3 Prozent. Die Anerkennungsrate liegt bei etwa 30 Prozent. Allerdings gibt es da durchaus Variationen zwischen den einzelnen Ärztekammern: In Nordrhein-Westfalen beispielsweise kommt eine offenbar etwas weichere Kommission auf eine Quote von 35 Prozent, in Bayern dagegen liegt die Quote bei nur 18 Prozent. Das ist durch ein klassisches Nord-Süd-Gefälle nicht mehr erklärbar, sondern wird an dieser Stelle sicher durch ein unterschiedliches Bearbeiten und Abarbeiten verursacht.

Die Haftpflichtversicherer haben letztendlich auch Daten öffentlich gemacht, dort sind für das jahr 1999 rund 4.500 Schadensmeldungen eingegangen. Dies – und das soll jetzt keine Werbung sein – sind Angaben der Winterthur, die in Deutschland rund 108.000 Ärzte unter Vertrag hat. Zum damaligen Zeitpunkt 1999 waren nach dem Ärzteregister 263.000 Ärzte in der BRD aktiv, also wurde ein nicht unerheblicher Anteil an Schadensfällen über diese Versicherung abgearbeitet. Dort sieht es so aus, dass 30 Prozent der Dinge, die die Winterthur überschaut, in Schlichtungsstellen geklärt werden. Nur 10 Prozent werden vor Gericht geklärt, und von diesen 10 Prozent bekommen nur 4 Prozent ein positives Urteil. Also ist im Sinne eines Haftpflichtversicherers schon recht früh zu erkennen, wenn man auf der Verliererstraße ist. Er kann dann einlenken, um in einem Vergleich sein Heil zu suchen.

Dann habe ich mal in unsere eigenen Daten geschaut, in die sogenannte KJ1-Statistik, die wir jetzt im dritten Jahr führen, von 1998 bis zum Jahre 2001. Diese Statistik zeigt die Einnahmen aus Ersatzansprüchen, die die hier aufgeführtem Krankenkassen an Dritte gestellt haben – sei es im Zusammenhang mit Unfallgeschehen oder auch Behandlungsfehlern. Die Anspruchsraten bewegen sich in der Regel um eine halbe Milliarde Euro. Die spannende Frage bei dieser Statistik ist natürlich, welcher Anteil davon auf die Behandlungsfehler fällt. Ich habe mich hier mit den juristischen Abteilungen unserer Mitgliedskassen, der Ersatzkassen und natürlich mit unserer eigenen juristischen Abteilung zusammengesetzt, und wir sind auf einen Anteil von 10 Prozent gekommen.

Wie sieht also die Situation der Krankenkassen aus? Wir waren ausgegangen von § 66 – im Grunde genommen ein Angebot, das der Versicherte von sich aus einfordern muss, und dazu muss er um dieses Angebot wissen. Die Krankenkasse kann von sich aus nicht aktiv werden, obwohl sie sicherlich einen Ersatzanspruch hätte, der jedoch immer an den Patienten gekoppelt ist. 

Die Versuche, hier etwas zu optimieren, eher fruchtlos geblieben. Man hat zunächst versucht, einen Indikationskatalog in den Rechnungsprüfungen durchzusetzen. Hier hat man sich grobschlächtig daran orientiert, in welchen Fächern Behandlungsfehler am häufigsten auftreten, wo die Behandlungsdauer ungewöhnlich lang ist und ob dort eine Möglichkeit besteht, §66 anzuwenden. Dieser Versuch ist allerdings gescheitert, so dass die Krankenkassen die Idee mit den Katalogen wieder aufgegeben haben.
 
Der nächste Aspekt dieser Schritte war, den § 66 StGB als Wettbewerbsinstument einzusetzen. Die Krankenkassen begannen, ihre Patienten auf diesen Paragraphen aufmerksam zu machen – nach dem Motto “Wenn du ins Krankenhaus gehst und hast den Verdacht auf einen Behandlungsfehler, unterstützen wir dich  gern im Rahmen des § 66”. Das hat zu unterschiedlichen Ausprägungen geführt, den § 66 zur Anwendung zu bringen. Allerdings gibt es bei den Krankenkassen – auch bei unseren eigenen Mitgliedskassen – wenig Informationen darüber, wie viele Fälle jährlich im Zusammenhgang mit § 66 bearbeitet werden.

Statt dessen habe ich die Gutachterfrequenz des Medizinischen Dienstes  herangezogen, denn im Spitzenverband haben wir hier relativ gute Einsichten. Registriert werden diese Daten seit drei Jahren. 2001 und 2002 gab es hier deutliche Steigerungsraten. Die Zahl für 2003 ist eine Halbjahreszahl, die ich wegen der Vergleichbarkeit verdoppelt habe – es gibt hier ja keine Jahreszeitschwankungen. Und auch hier zeigt sich, dass die Steigerungsrate immens ist: Wir haben in diesem Jahr 23.780 Gutachten im Zusammenhang mit einem Verdacht auf einen Behandlungsfehler. 

Um die unterschiedlichen Informationen möglichst übersichtlich zusammenzuführen, möchte ich das Ganze am Beispiel der Barmer, also einer unser Mitgliedskassen, konkretisieren. Zum Betrachtungszeitpunkt im Jahr 1999 hatte die Barmer 8,7 Mio. Versicherte, das waren ca. 12 Prozent der Gesamtversicherten der GKV. So wird am Gesamtvolumen deutlich, wie viel eine Krankenkasse an Geldern für Schäden durch Behandlungsfehler ausgibt – für das Jahr 1999 umgerechnet 4,5 Millionen Euro. 

Bei der Winterthur mit 108.000 versicherten Ärzten beliefen sich die Schäden im Jahr 1999 auf durchschnittlich 25.000 Euro pro Fall (in der Gynäkologie und Geburtshilfe ensprechend weitaus höher). 

Viel interessanter noch sind aber die Angaben der Haftpflichtversicherer im Krankenhaus, also die, die speziell in Kreiskrankenhäusern tätig sind: Dort wurden ca. 22.600 Verdachtsfälle aufgezogen und im Jahr 1999 bekundet. Im Durchschnitt macht das etwa 225 Euro pro Krankenhausbett. Bezogen auf die 580.000 Krankenhausbetten macht das in der Summe 159,5 Mio. Euro, die im Krankenhausbereich abgearbeitet worden ist. 

Wie viele Fälle sind dies nun im Krankenhaus? Die Quellen weisen darauf hin, dass die meisten Schadenshaftpflichtfälle im Krankenhaus stattfinden, und die Maßgabe wird immer plus/minus eingeschätzt auf etwa 60 Prozent der Fälle. Wenn man nach den Schätzungen der Versicherer die 60 Prozent der Fälle hochrechnet auf das gesamte System, wären es 265,8 Millionen Euro, die an Schadenhaftpflichtsumme zu Buche stehen würde.

Wenn man dem die von der Barmer geschätzten 37,5 Millionen Euro entgegensetzt, sehen Sie letztendlich, dass die Schätzungen unserer Juristen nicht so ganz falsch liegen: Sie haben sich für das Jahr 1999 um nur 5 Millionen verschätzt. Aber man sieht dort eine sehr deutliche Diskrepanz: Wenn wir davon ausgehen, dass 90 Prozent der Versicherten GKV-versichert sind, gibt es eine riesige Lücke, wo wir hinsichtlich unserer Ersatzansprüche, was Krankengeld und ähnliches angeht, ein großes Defizit sehen. Im Endeffekt ist es also ein Stück weit berechtigt, dass die Krankenkassen an dieser Stelle aktiv werden. Das macht auch noch einmal deutlich, was Prof. Schreiber angedacht hat: Eine Regulierung hätte den Vorteil, dass wir an dieser Stelle eine gewisse Übersicht darüber gewinnen würden, was es an Fällen vielleicht gibt.

Zum Abschluss möchte ich noch eines erwähnen: Die Daten und Fakten die es zu diesem Thema gibt, sind äußerst lückenhaft. Es gibt einige Ausnahmen: So sind zum Beispiel die Daten der Haftpflichtversicherer nicht schlecht, ebenso wie die Barmer-Daten. Aber insgesamt klafft hier eine riesige Lücke – so groß, dass eigentlich keiner in der Lage ist, ohne eine solche Hilfskonstruktion, wie ich sie hier versucht habe, das Schadensvolumen in der Bundesrepublik Deutschland bestimmen zu können. Ich vermag nicht zu sagen, wie genau ich jetzt die tatsächlichen Zahlen getroffen habe, aber ich hoffe, dass ich Ihnen das Problem auf diese Weise zumindest ein wenig transparenter machen konnte.